当院では以前から積極的に取り組んできましたが、このたび「人生の最終段階における適切な意思決定支援にかかる指針」を作成し、ホームページで公開しました。

当院の指針は、ホームページ内「クリニックのご案内」に掲載しています。

【参　考】

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインについて、以下から抜粋、解説します。

Microsoft Word – 03：【最終版】ガイドライン解説編 (mhlw.go.jp)

（人生の最終段階における医療・ケアの 決定プロセスに関するガイドライン 解説編）

Microsoft Word – 02：【最終版】ガイドライン (mhlw.go.jp)

（人生の最終段階における医療・ケアの 決定プロセスに関するガイドライン） 

このガイドラインの流れ

平成19年に終末期医療の決定プロセスに関するガイドラインが作成されました。このころは人生の最終段階における治療の開始・不開始及び中止等の医療のあり方が社会問題となり、医療のあり方についてのガイドラインが作成されました。

その後、平成27年には、「終末期医療に関する意識調査等検討会」で、最期まで本人の生き方（＝人生）を尊重し、医療・ケアの提供について検討することが重要である、という観点から、検討会の名称も「終末期医療」から「人生の最終段階における医療」へ変更されました。平成30年には、高齢、多死社会の進行に伴う在宅や施設における療養や看取りの需要が増えたことを背景に、地域包括 ケアシステムの構築も進められていること、また、欧米で進められているACP（アドバンス・ケア・プランニング：人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が 家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス）の概念を盛り込み、医療・ 介護の現場での普及を目的に「人生の最終段階における医療の普及・啓発 に関する検討会」において改訂され、このガイドラインは、人生の最終段階を迎えた本人・家族等と医師をはじめとする医療・介護従事者が、最善の医療・ケアを作り上げるプロセスを示していることから、 医療だけでなく介護、ケアが含まれるようになりました。

【基本的な考え方】

1）人生の最終段階では医療・ケアチームで本人・家族等を支える体制を作ることが、重要です。

2）できる限り早くから肉体的な苦痛等 を緩和するためのケアが行われることが重要です。緩和が十分に行われた上で、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、医療・ケア行為の中止等について、本人の意思を確認することがもっとも重要です。この確認では、適切な情報に基づく本人による意思決定 (インフォームド・コンセント）が大切です。

3）医療・ケアチームは、本人の意思を尊重するため、本人のこれまでの人生観や価値観、どのような生き方を望むかを含め、できる限り把握することが必要です。また、本人の意思は変化する、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性がある、ことから、本人が家族等の信頼できる者を含めて話し合いが繰り返し行われることが重要です。

4）本人の意思が明確でない場合には、家族等の役割が重要です。特に、 本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合に備えて、特定の家族等を自らの 意思を推定する者として前もって定めている場合は、その方から十分な情報を得たうえで、本人が何を望むか、本人にとって何が最善かを、医療・ケアチームで話 し合う必要があります。

5）本人、家族等、医療・ケアチームが合意に至った内容は、それはその本人にとってもっとも良い人生の最終段階における医療・ケアだと考えられます。医療・ケアチームは、合意 に基づく医療・ケアを実施しつつも、合意の根拠となった事実や状態の変化に応じて、柔軟な姿勢で人生の最終段階における医療・ケアを継続すべきです。

6）本人、家族等、医療・ケアチームの間で、話し合いを繰り返し行った場合においても、 合意に至らない場合には、複数の専門家からなる話し合いの場を設置し、その助言により医療・ケアのあり方を見直し、合意形成に努めることが必要です。

7）このプロセスにおいて、話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくことが必要です。

12月23日に訪問に伺ったところ、クリスマスムードがいっぱいに拡がっていました。勧められるままトナカイで写真撮影しました。後日この写真がカードになって届き、とても暖かい気持ちになりました。2年も続いたコロナ禍ですが、皆さんにもこのようなほんのりしたときがあったでしょうか？来年こそは、と念じて、皆様、良いお年をお迎えください。

太田

訪問先の施設より頂いたクリスマスカード。心が安らぎました。

ありがとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　太田

『 人生会議してみませんか？ 』

有料老人ホームで、入居者、ご家族にお話しさせて頂く機会をいただきました。

もちろん、難しい問題はありますが、まずはきっかけづくり、話してみること、が大切だと思います。ご希望どおりにずっとお過ごしいただけるように。以下の資料を参考に、ちょっとお考えを伺う、プチACPについてお話しました。皆さん、関心が高く、熱心に聞いていただき、お考えも伺うことができました。

きっかけづくりにお困りの方も多いと思います。ご希望がありましたら、お話に伺いますので、どうぞ遠慮なくご連絡ください。講演というより、小咄という感じが良いかもしれません。

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf

終末期医療　アドバンス・ケア・プランニング （ACP）から考える

http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20180307_32.pdf

「人生会議」してみませんか

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html

高齢者施設における救急対応マニュアル 作成のためのガイドライン

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kyuukyuu/kourei_kyuukyuu.files/guideline.pdf

「JATECコース」は、「外傷初期診療ガイドライン」に基づいて標準初期診療手順が実践できるようになることを目標としたトレーニングコースです。このコースの指導にコースメディカルディレクターとして参加しました。（https://www.jtcr-jatec.org/index_jatec.html）

受講者は臨床研修医が多いですが、外科医もベテランもともに真剣に学んでいます。外傷でもけがだけに左右されるのではなく、A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、が重要で、ついで、D（中枢神経系、意識等）、E（体温や体表面のけが）をまず評価して（primary　survey：一次評価）、これを安定させてから、全身のけがを診ます（secondary　survey：二次評価）。これに引き継ぐために、救急隊は病院前の外傷コース（JPTEC）を学び、実践し、連携を図っています。

『 地域の見守り 』

先日参加した地域での勉強会のテーマでした。私は、医師になってすぐ救急部で研修し、その後ずっと救急医として、診療、研究、教育に没頭してきました。そのなかで、救急蘇生法や応急手当の普及、に取り組んできました。教材を作ったり（http://www.disaster-medutainment.jp/）、監修をしたり（http://www.kidzania.jp/tokyo/activity/pavilion/detail/post-52.html）。そのためもあったのか、新幹線や飛行機でドクターコールには必ず席を立つようにしてきました。駅の改札で心肺蘇生のお手伝いをしたこともありました。訪問途上で移動中に交通事故等の現場に居合わせれば車を止めて対応しています。それと同じように、団地やマンションの患者さんに訪問したときに、同じ団地などにお住まいで、その時具合の悪い方がいらしたら、気軽に声をかけていただくような体制（お知らせ）ができれば良いなあと思っていました。昔の「さーおーだけー」、今では、玉子の「コケコッコー、ポン！」のように。この勉強会に参加して、このように、我々ができる見守りを具体的に実践しようと思いました。当院の車を見かけたら声をかけてみてください。

『 転倒予防 』

高齢になると、身体だけではなく、環境等のいろいろな理由で、転倒しやすくなります。転倒すると、多くの場合、骨折されます。下半身を骨折すると安静が必要になることが多く、そうなると、その後の身体や生活に支障をきたします。当院では積極的に骨粗鬆症治療をしていますが、それでも骨折されることもあります。元気に長生きされているのに、転倒、骨折されるのは本当にもったいない、と、思います。

当院には整形外科医、国家資格であるはり師・きゅう師や柔道整復師有資格者がいますので、私も彼らとともにもっと勉強して（http://www.tentouyobou.jp/senmonka/16.html）、一人も転倒、骨折させないプロジェクトに取り組みます。さらに、万が一転倒されても、その後の生活への影響がなるべく少なくなるようにチャレンジします。

災害拠点病院の訓練に参加しました。

土曜日にも関わらず、院内はもちろん、院外からも多くの方々が参加され、災害時の医療についての関心が高まっていることを感じます。災害時の医療の最大の目的は、もちろん多くの人を救う、もっというと、防げる災害による死亡はなくす、ということで、そのために、集まった多くの人々、医療従事者に関わらず、が力を合わせます。

災害時の医療を勉強すると、その最初に、最も重要なことは、CSCAと、呪文のようなアルファベットを習います。そのなかでも、最初のCはコマンドアンドコントロールと言い、指揮命令系統を確立して遵守することとされています。混乱した発災当初の医療活動では、医療資源も少ないので、より多くの人を助けるためには、より効率的に機能することが大切です。そのためにそこを指揮するリーダーを決めて、そのリーダーがその場を統括して、そのリーダーを中心に機能する、ことが必要とされています。普段の生活や仕事ではあまり意識しませんが、本来は長と名の付く人の指揮命令下で仕事をしているはずです。本当のリーダーなら遠くから見ていてもわかりそうですし、そのもとで機能する人々も、リーダーを見つけようとしますし、どんなことも報告して指示を仰ぐ、リーダーはさらに上位のリーダーに報告して指示を仰ぐことで全体の効率化が図られ、全体がより機能的に動く、ということになります。普段から少し意識してみることで振る舞いが変わるかもしれません。また、訓練を企画される方は参加者への気配り、参加される方もそれぞれが楽しんで、訓練を企画された方の想いを汲み取り意見を言う、という相互関係からいざというときに役立つ、顔の見える関係ができるのではないか、と思います。

さらに勉強したい方は是非、http://www.disaster-medutainment.jp/をご覧になってください。無料です。

11月24日（土）　至誠会世田谷保健所合同緊急医療救護所訓練

12月8日（土）　都立松沢病院平成30年度総合防災訓練

JTAS（Japanese Triage and Acuity Scale；ジェータス）コースに医師アドバイザーとして参加しました（https://jsem.me/training/ctas/learn.html）。このコースは臨床救急医学会、救急看護学会が中心となって普及しています。トリアージというと災害のときの特殊なもの、とお考えの方もいらっしゃるかもしれません。

JTASとは、救急外来でより急を要する患者さんを早く見つけ出して、より早く治療に結びつけるために行うトリアージ：緊急度を判定することを支援するシステムです。ですから、救急病院ではいつも普通に行われていることで、診療報酬としても決められています。救急だけでなく、地域や施設でも急な対応にとても参考になると思います。1,3月にもコースがありますので、受講されてみてはいかがでしょう？

また、このJTASを応用して、地域での要介護者の救急要請に要介護者の緊急対応－救急車はいつ呼ぶ？なぜ呼ぶ？という研修も行われています（https://medicalnote.jp/contents/180320-004-OE）。介護、ケアに関わる方々ともこのようなものを応用して共通言語ができれば、安心な地域ができるように思います。往診に早く来てほしい、というときには、赤と、他に急ぐ人がいるようなら少し待てるわ、というときには緑、等が通じればわかりやすいですし、心配も減るのではないかと思います。恵泉クリニックで行っている勉強会、烏山在宅医療連携塾でも2019年度に取り上げる予定です。乞うご期待！

救急医学会では、救命救急センターに搬送され、治療し、退院した後、1年後にどういう生活をされているか、という研究が発表されていました。社会との関係を保つことが難しくなることが多いそうですが、これはとても重要で、地域でも課題だなあ、と思いました。日々の訪問診療で、今以上に、生活、人生の質が上がるようにもっと気を配ろう、と思いました。

今日の訪問の帰りに商店街で「エンディングドレス」という白いドレスにかかっている札を見かけました。最初の「ウ」が見えなくなっているのだろうと思って近づいて見たら、そうではなく、その上に『 終活 』と書かれていました。