10月15日烏山区民センターで第6回烏山在宅医療連携塾を開催しました。今回も100名を越える方にご参加いただき、皆さんの熱気に圧倒されました。今回は、緊急時の対応について、「いつもと違う！熱がありそう！」と題して、【発熱】について取り上げました。特に、ケアマネジャーさんをはじめとする介護職の方々が、医師や看護師・救急隊などへ病状を報告する際に、自信を持っていただけるようにと考えて企画しました。地域包括ケアシステムの構築が進むなか、多職種で要介護の方々を支えていくためには、正しい情報を共有できるように、みんながわかりあえる共通の視点と言語が必要だと考えています。緊急時にはより必要になります。その共通言語として、まず、全身炎症性反応症候群（SIRS）を取り上げました。SIRSとは炎症が全身に及んだ状態のことです。つまり、早期に対応しないと重症化してしまう状態、ということを意味しています。これは、①体温が＜36℃＞38℃　②脈拍90回／分以上③呼吸回数20回／分以上またはPaCO₂＜32mmHg③白血球数12,000個/μl以上または4,000個/μl以下、の4つのうち2つ以上を満たすものと定義されています。医学教育用の人形（シミュレーター）をお借りして、実際に呼吸数や脈拍を測定していただき、SIRSかどうかを判断していただきました。状態が悪くてそれを医師に報告する際に、脈や呼吸、意識状態など必要な観察点（共通の視点）を的確に（共通の言語を用いて）を報告することによって、確実に状況が伝わり、より早く対応できるようになります。そしてそのスキルを身につけることで、苦手意識はなくなり、介護職と医療職間でもっと積極的にコミュニケーションがとれるようになれば良いと思います。

質疑応答では、医師と薬剤師の連携方法、デイサービスでの失禁の対応、通院から訪問診療への切り替え方などさまざまな質問をいただきました。連携塾に限らず普段でもかまいませんので、お困りのことがありましたらどんな些細なことでも構いませんので、遠慮なくいつでもご相談ください。またよろしくお願いします。

7月28日　改装後の烏山区民センターで第5回連携塾を開催しました。今回も100名を越える多くの方にお集まりいただきました。ありがとうございます。

今回は出席いただいた皆様に参加いただけるような内容にしました。テーマは今までいただいたアンケートからご要望の多かった救急対応を取り上げました。「呼びかけても返事がない！その時どうしますか？」ということで、医学教育用の人形（シミュレーター）をレールダルからお借りして、実際にCPR（心肺蘇生）の胸骨圧迫をしていただきました。1分間に100回　胸が5cm沈む程度の力で押すのは、予想以上に体力が必要で、女性は上半身の体重を利用すれば効率的に力をかけ続けることができることが実際の体験を通して実感していただけたのではないかと思います。利用者様はもちろんですが、いつでもどこでも緊急事態に遭遇した時には、是非今回の体験を思い出し、積極的に救命に手を貸していただければ、と思います。参加型の勉強会というのは、笑いも多くいつもよりさらに連携が深まったような印象をうけました。

この勉強会では、幾度となく高齢者と救急医療の問題や現状について看取りも含めて、お話をしてきました。今回は心肺蘇生や食事を詰まらせた時の対応などの実技を行いましたが、特にご高齢の方は、救命処置を行っても助からなかったり、一命を取り留めても人工呼吸器を付けるかどうかでご家族を悩ませて、最終判断を仰がなくてはいけなくなることがあります。だからといって、高齢の方に救命処置はしないということではありません。恵泉クリニックでもお団子を詰まらせた方が救急搬送され、無事に元の体調に戻られたという経験もしています。まずは、患者さま一人一人の方針を、関わるひと全員で、納得がいくまで充分に話し合い、共有をする、その上で何か緊急事態が起きた時に今回のような勉強会での知識や技術をフル稼働しながら、主治医や訪問看護師などに連絡ができる体制を地域で確立していくことが理想なのではないかと考えています。

情報提供では旭化成に腹水濾過灌流療法（CART）について説明をしていただきました。癌性腹膜炎や肝硬変等様々な原因により貯留した難治性腹水を抜き、腹水中の細胞成分（赤血球・癌細胞・細菌）を除去し、身体に必要な蛋白を身体にあった濃度に濃縮し、それを点滴して身体に戻します。病気に対する根本治療ではありませんが、大量の腹水による呼吸困難や腹部膨満感を改善し、少しでも快適に過ごしていただく、つまりQOLの改善を目的とした治療です。恵泉クリニックでも多数の症例を経験しています。水分を除去したあとは、一時的にでも身体は楽になり、ADLの向上、食欲増進、睡眠の改善などが期待できます。腹水だけでなく胸水でも可能です。何かありましたらご相談ください。

今回も100名を越える方々から連絡をいただきました。ありがとうございます。お断りをさせていただいた方には大変申し訳ありませんでした。烏山区民センターの改修工事も終わりましたので、次回からはもっと大きな会場で行うことができそうですのでよろしくお願いいたします。

今回（2月24日）は前回と同様、勇美記念財団の助成を受け、「看取り」をテーマにした2回目の勉強会でした。前回は医師、社会学、歯科衛生士など多職種の様々な観点からご講演をいただきましたが、今回は看護からの観点を重点にお話を伺いました。

講演①は昭和大学病院長（救急医学教授）の有賀　徹先生から、「多職種連携における看護師の役割」についてお聞きしました。チーム医療である救急や病院医療では看護師はそのチームの重要なキーパーソンであり、いろいろな医療処置ができる特定看護師制度の導入や包括指示・プロトコールの整備が進んでいるようです。

講演②は筑波メディカルセンター病院　救急認定看護師　木澤晃代先生から、「看取りコーディネーターとしての看護師のありかた」についてお聞きしました。看取りを迎える家族に対するケア、特に小児の看取りに対する家族へのケアの難しさ、そしてグリーフケアの大切さについてのお話を伺いました。救急看護師という立場から訪問看護師との協働の実際についても伺うことができました。

最後の講演は青梅慶友病院　老人看護専門看護師　桑田美代子先生から、「高齢者のエンド・オブ・ライフ・ケア」についてお聞きしました。高齢者が死を迎えられる時までに身体的、精神的な苦痛がなく安らかに過ごすことができるように、看護師他、関わる人々が何を看てどのようにケアをしていくのがかをわかりやすく具体的に教えていただきました。

終了後のアンケートにも、チームで行う看取りの大切さがわかった、グリーフケアの意味がわかったなどの意見が多数寄せられました。

ICN（国際看護師協会）の看護師倫理要綱では、条文第1に「看護師は人間の生命、人間としての尊厳及び権利を尊重する」と書かれています。どのような環境においても患者に寄り添い看護を実践している現場の看護師からのお話はとても参考になりました。

終末期はその人にとって最大のできごとと思います。ですから、本人や家族が良いと思うようにしていただき、我々医療従事者はそれを精一杯サポートさせていただく、というのが原則だと思っています。ただ、迷われたときに、いろいろな対応ができるように、日頃から考え、学び、そして経験を重ねて行くことが我々に必要だと思いました。演者の先生方、とても勉強になりました、ありがとうございました。

情報提供としては、Rocheより即時に血液検査ができる検査機器について説明していただきました。恵泉クリニックでも一部使わせていただいていますが、レントゲン、超音波、心電図とともに、在宅医療での診断の精度もさらに向上しています。薬局でも検査ができるようになっています。これからはこういう最新技術をもとにした連携も必要になってくると思います。

「第3回 烏山在宅医療連携塾」も多くの方にお申込、お越しいただき、また最後まで熱心にお聞きいただき、ありがとうございます。今回は公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受け、「看取りについて考えてみよう」をテーマに、その領域で活躍されている医師、専門の先生方のお話を伺いました。
（→ 公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団 助成実績）

看取りといえば、私は今まで救命救急医療での看取りについて考えてきました。その際には、まずは救命が前提で、その後希望どおりの救命が不可避になったときに、延命、看取り、ということになります。看取りについては、最近はいろいろなところでいろいろと議論され、また、終活等の催しも多く行われているようです。平穏死という言葉も聞かれるようになり、そのなかでQuality Of Deathという表現を聞いたときに、私はまずは生き方、つまりより良く生きること（Quality Of Life）を考えたい、と思いました。会田先生も仰っていらっしゃいましたが、看取りはその方の人生の集大成ですから、他人がとやかく言うことではないでしょう。そこで、看取りを考える際に、その前に元気に楽しく有意義に過ごすことを第一に考えることから始めることにしました。この考えに基づいて野口英一先生が「スマートエイジング」について話されました。野口先生は公益財団法人東京防災救急協会副理事長でいらっしゃいますので、防災や救急に詳しく、災害や救急では高齢の方に地域でご協力いただくことがたくさんあると仰っています。こういう活動のなかから地域でのコンセンサスを得て行くのが良いのかもしれません。

このスマートエイジングの一環として私は「歩く」ことについてお話ししました。一日30分程度のウォーキングなどの運動によって、心疾患、高血圧、高脂血症、慢性閉塞性肺疾患、認知症、骨粗鬆症、サルコペニア、うつ、等の高齢者に特有な多くの病気が予防できると報告されています。それだけでなく熱中症予防にもなります。運動といっても続けることが難しい激しい運動が必要なわけではなく、日に30分程度のウォーキングで十分であると言われています。ちょっと意識されてみてはいかがでしょうか？

また、生きていくために不可欠なだけでなく楽しみでもある「食べる」、ということについて医療法人社団高輪会歯科訪問診療研究所副所長の大塚博子先生にお話しいただきました。口腔ケアによって口腔内の乾燥を防ぎ清潔に保つことが重要であることは広まってきていますが、顔の筋肉（表情筋、咀嚼筋）のマッサージも有効だと仰っています。大塚先生は内視鏡を用いた嚥下機能評価等も含めて嚥下について総合的に取り組んでいらっしゃいます。

ついで、会田薫子先生（東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター特任准教授）による「高齢者医療と看取り」です。会田先生は2011年に終末期医療についての本を出されています（写真）が、終末期や看取りについてはこのところ社会問題化してきているようにも思えます。今年に入って文藝春秋での特集が2つも組まれていまし、ニュースでも事前指示書（directives）について取り上げられています。重要なのは人生の充実であって、天寿はそれぞれ、延命の是非もそれぞれ、個人やその家族による、というお話は先ほどのスマートエイジングにも通じます。本人らしい人生の集大成、本人にとっての最善を巡ってみんなで一緒に考え悩むことが重要だと仰っています。みんなで考える、つまり、一緒に考え悩んだ結果の決定は倫理的にも妥当だということが担保できる、それ以前にご家族を始め周りで関わる人々の納得の源泉にもなるというお話しは参加された多くの方々が共感されたことと思います。横田先生のお話にも出てきましたが、救命救急や集中治療におけるチームによる意思決定と同じく、①医師単独や医療チームだけでなく、ケアチームも含めて関わる多くの人で対応すること②本人の意思を尊重し、本人にとっての最善を本人と家族と医療とケアのチームが徹底的に議論して合意して意思決定すること③緩和ケアを充実させること、が重要であると強調されました。まさに、今日参加されている全員で考えて行くことが重要であると仰っていただきました。私が以前から、人工栄養や輸液も一人一人について丁寧に議論して意思決定していきたい、と考えていたのですが、この私の考えを後押ししていただきました。このような終末期のプロセスについては以下のように、多くの学会等から多くのガイドラインや声明が出されています。それだけ多くの人々が悩んできたという証だと思います。

最後は、日本医科大学高度救命救急センター横田 裕行教授による、「末期患者・脳死患者の延命治療と看取り：高齢者救急医療の現場から」です。増え続ける高齢者救急の課題から、高齢者救急医療の難しさ、多くの疾患を持ちもともとの臓器の機能も低下しているためにその治療や予後を予測することも難しいことを、欧米の指標、Charlson Comorbidity Indexも例にあげながらわかりやすく説明していただきました。これらの課題に対して世の中のセーフティネットとして、東京ルールをはじめとした地域でのその対策についてお話しいただきました。横田先生は以前から救急での終末期医療や脳死臓器移植にも関わっていらっしゃいますので、ガイドラインをわかりやすくした冊子のご紹介から、救急医療における終末期の判断やその判断に基づいた主治医の判断と対応についても詳しくお話しいただきました。アイドルの写真が印象的でした。

商品説明はファイザー株式会社のジスロマックについてをお願いしました。肺炎が死因の上位となり肺炎球菌ワクチン接種を希望される方も増えています。特に高齢者では誤嚥性肺炎も多いので、その急性期の治療はとても重要になってきています。急性期治療は気道、呼吸、循環等全身の管理と感染に対する抗菌薬投与が中心となりますが、ジスロマックはマクロライド系に分類される抗菌薬です。これは肺炎球菌からインフルエンザ菌、非定型菌まで高齢者の肺炎に高頻度で検出される細菌を広くカバーできる薬剤です（日本呼吸器学会 医療・介護関連肺炎（NHCAP）ガイドライン:23.2011）そのなかでも「ジスロマックSR」は2gを１回の投与で効果も7～10日持続するという特徴があります。多くの薬を飲んでいる、服薬管理が難しい、誤嚥しやすい高齢者には特に有用だと考えています。

以上、第3回も盛りだくさんの内容でしたが素晴らしい先生方の有用なお話しを伺うことができ、とても勉強になりました。第4回、5回と続けますので、今後ともよろしくお願いいたします。